声明：本文所依据的事实和裁判理由系媒体转述，存在转述失真的风险。媒体对韩杰本人的采访属于当事人陈述，其中关于“上级医师已排除外科急症”“住院期间实际请了外科会诊”等内容未经交叉印证。本文在使用上述当事人陈述时限定其证明力，仅作为提出问题的线索，不作为认定事实的依据。本文不对未公开的裁判文书作事实层面的对错评判，仅作学术层面的讨论。

本文以韩杰医疗事故罪案为分析样本，围绕首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、转诊义务四项医疗质量安全核心制度，检视诊疗过程中的组织过错。

一、事实概要

2024年2月17日凌晨3时许，江西抚州健强第五医院（民营）急诊接诊一名2岁半男童，主诉持续呕吐、腹胀，呕吐物带血丝。儿科值班医师韩杰完成病史询问，腹部立位X光提示肠梗阻，初步诊断肠梗阻、急性胃肠炎、急性上消化道出血，收入儿科予禁食、抗感染、护胃、补液等保守治疗。现有资料显示，韩杰未对患儿腹股沟区域实施触诊，病历无腹股沟查体记录；病程记录写明“高度警惕坏死性肠炎、肠套叠、嵌顿疝及感染性休克”。

上午7时，家属反映患儿排大量绿色稀便，诊疗未调整。上午8时，韩杰交班后下班，上级医师罗某接班查房并延续保守方案。据韩杰陈述，罗某曾要求排查小儿疝气，韩杰以患儿无痛苦表情、无疝气病史为由未作检查。

下午13时许，患儿腹痛剧烈加重，家属在外科楼找到一名外科医生，阅片后建议立即转上级医院。家属自行驾车前往江西省儿童医院，16时20分抵达时患儿已呼吸心跳骤停，17时51分宣告临床死亡。死因推断为：嵌顿性腹股沟斜疝继发机械性肠梗阻、肠坏死、感染性休克、代谢性酸中毒致多脏器功能衰竭。

处理结果：（1）医疗事故技术鉴定（由医学会组织的行政鉴定）认定本起事故构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任；（2）医疗损害司法鉴定认定医方诊疗行为存在过错，原因力大小为主要，参与度56%至95%，建议75%；（3）行政处罚给予医院警告，韩杰与罗某均给予警告并暂停执业六个月；（4）民事判决医院承担85%的赔偿责任；（5）刑事一审认定韩杰构成医疗事故罪，二审维持。上述两组鉴定性质不同，前者为行政处理依据，后者为民事赔偿依据，二者不宜混同。

二、首诊负责制分析

《医疗质量安全核心制度要点》将首诊负责制度定义为“患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行”。基本要求包括：明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体；保障诊疗服务的连续性；首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯；非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》进一步阐释其核心理念：“医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。”关于“一次就诊过程结束”的标志，该释义列举四种情形，第四种为“对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持”。依据该释义对“首位接诊医师”的界定，韩杰作为凌晨3时急诊接诊医师，构成首诊医师，负有完整的首诊义务。

该释义就“非本医疗机构诊疗科目范围内疾病”指出：“如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。”本案中，肠梗阻属外科疾病范畴，而涉事医院未设小儿外科，韩杰收治该患儿时即面临“非本机构诊疗科目范围”的判断义务。按此释义，其正确做法应当是先评估患儿是否存在急危重症情况，若属急危重症则应启动抢救制度，而非直接收住院保守治疗。

逐一比对上述规范要求，本案首诊环节存在以下缺陷：

第一，韩杰已在病程记录书面标注对嵌顿疝的警惕，但未完成用以验证该风险的腹股沟触诊。腹股沟触诊属小儿急性腹痛的常规查体项目，在上级医师提示排查疝气的情况下，韩杰仍以主观印象替代客观检查，其违反诊疗义务的可归责程度显著提高。

第二，病历中无腹股沟查体记录。无论韩杰主观上是否认为已通过其他方式排除，在规范评价上均构成医疗行为不可追溯，违反首诊医师“做好医疗记录、保障行为可追溯”的基本要求。

第三，按释义要求，韩杰对“非本机构诊疗科目范围”疾病正确的做法是：先评估患儿病情（肠梗阻伴呕吐物带血丝，存在急危重症可能），若判断为急危重症应启动急危重患者抢救制度，若判断为病情平稳应告知家属并提供转诊建议、书写转诊记录。韩杰既未请外科会诊，也未建议转诊，而是直接收入儿科保守治疗，违反规范要求。

第四，按释义要求，对于急危重症需抢救的患者，应确保及时妥善得到后续救治诊疗支持。韩杰在上午8时交接班时，患儿尚在保守治疗中，诊断未明（肠梗阻原因不明）、处置方案未完成（尚未确定是否手术或转诊），就诊过程未经规范结束即进行交接，未能确保患儿已获得“妥善的后续救治诊疗支持”。

然而，首诊负责制度在规范上设定了明确的责任终点是“由其他医师接诊前”。释义进一步说明：“诊疗阶段发生变化时，责任主体也随之发生改变……住院阶段由所在科室的主管医师负责。”上午8时交接班后，诊疗管理责任在制度设计上已转移至接班医师与上级医师。法院认定“交班不能免除首诊当班过错”，就首诊期间的行为评价而言并无不当；但这一表述若被推演为“首诊医师对交班后全过程负责”，则明显加重了首诊医师的责任。

三、三级查房制度分析

《医疗质量安全核心制度要点》将三级查房制度定义为：“患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。”六项基本要求中与本案直接相关的有两项：其一，医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别医师查房制度，包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师；其二，遵循下级医师服从上级医师、所有医师服从科主任的工作原则。

依据《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》的观点，该制度的核心功能在于通过层级复核实现质量控制：上级医师对下级医师的诊断路径、鉴别诊断范围、治疗方案进行独立审查。查房包含检查与评估患者、制定与调整诊疗方案两个核心动作。

将上述规范对照本案事实，可识别以下缺陷：

第一，上级医师查房未实质履行复核义务。有报道称“事后上级医师称查房是配合管床医生的，负责的还是管床医生”。如这一表述属实，则与“下级服从上级”的原则存在根本性冲突，将查房理解为“配合管床医生”，等于在认知层面取消了三级查房的复核功能。

第二，查房内容不完整。本案上级医师查房时仅延续保守方案，未对鉴别诊断范围作出独立评价（若其确曾口头提示排查疝气，亦属提出方向但未亲自查体验证的不完全履行），亦未调整诊疗方案（未请外科会诊、未启动转诊评估），查房的实质内容存在重大缺漏。

当上级医师完成查房并明示延续保守方案时，制度上产生的效果是诊疗决策权已上移至上级医师，且该决策经过了制度所设定的复核程序。从时间窗口看，上级医师8时查房至下午13时病情急转直下，间隔约5小时；若查房时发现嵌顿疝征象并立即启动多学科联合诊疗或转诊，患儿即可转往上级医院，救治窗口仍然存在。

“下级服从上级”的决策序列，意味着上级医师对诊疗方案承担最终责任。行政处理中罗某与韩杰受到同种类、同幅度处罚（警告并暂停执业六个月），恰恰说明两人的过错在行政评价中相当。但在刑事评价中仅追及首诊医师而未充分评价上级医师，等于承认三级查房制度在责任分配上不产生任何效果，与该制度设立目的相悖。

四、会诊制度分析

《医疗质量安全核心制度要点》将会诊制度定义为：“会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。”《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》阐明会诊的规范目的：医学专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病具备相应诊治能力，若医师不熟悉本专科以外疾病的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。由此，会诊制度与三级查房制度直接衔接：提请他科会诊须经上级医师查房同意，意味着会诊申请是上级医师查房复核后的自然延伸。

报道内容显示，下午13时患儿腹痛加重后，由家属自行在外科楼找到一名外科医生，该医生阅片后建议转院。这一行为在规范上不构成《医疗质量安全核心制度要点》意义上的会诊。

患儿凌晨3时即以“肠梗阻”为初步诊断，肠梗阻属外科疾病范畴。在三级查房制度已为上级医师设定复核义务的前提下，上级医师8时查房时即应识别需外科介入，依法提请科间会诊。若8时查房即提外科会诊，外科医师现场诊查患儿腹股沟，嵌顿疝可在当日上午被发现，进而启动手术评估或转诊。

五、转诊义务分析

（一）转诊义务的法律规定

《医疗机构管理条例》第三十条（2022年修订后为第三十二条）规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”义务主体是“医疗机构”，属强制性义务。

《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》第三条指出：“抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院……需要转院而病情又允许转院的，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。”

《关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》明确：接诊医师对病情超出本机构服务能力的患者，经知情同意后应将转诊需求上传至本机构转诊服务部门；医疗机构应设立转诊中心或指定固定职能部门承担转诊服务工作。

综合以上规范，转诊义务的触发条件为：其一，患者病情是否超出本机构的诊疗能力（设备或技术条件所限）；其二，患者是否处于急危重症状态。两项条件同时满足时，医疗机构负有“立即抢救”与“及时转诊”的双重义务，且转诊必须由机构层面组织实施，不得将联系与转运责任转移至患者家属。

（二）本案转诊环节的三重失误

本案的转诊环节存在三重失误，分别对应制度层面、决策层面与执行层面。

第一重失误在制度层面：转诊机制不存在。医院不具备处理儿童肠梗阻的能力却未建立转院机制，属于机构制度建设义务的违反，义务主体是医疗机构而非值班医师。

第二重失误在决策层面：转诊决定严重延误。患儿凌晨3时入院，影像明确肠梗阻（外科疾病），该院无小儿外科，已满足“设备或技术条件所限”的触发条件。直至下午13时，长达约10小时内无任何环节主动启动“本院不具备诊治条件”的评估。该评估义务属于科室与医疗质量管理部门，首诊医师交班后对此已无决策权限。

第三重失误在执行层面：转运完全失职。医院未安排急救转运车辆，未配备随车医护与生命支持设备，由家属自行驾车长途转运一名已处于休克进程的危重患儿。

与首诊查体遗漏不同，转诊是机构义务，其违反者不是韩杰，而是医院管理层与值班期间的决策者。若认定韩杰交班前的首诊疏漏是全部损害后果的原因，则系统性地忽略了机构层面的转诊机制缺失与执行失当。

六、过错的多因性与系统性（避免单一归责）

本案的过错结构具有典型的多因性与系统性，将全部责任归于韩杰一人，与事实层面和法律评价层面均不相符。

从过错发生的层级观察，本案至少存在四个相互独立又相互叠加的失败环节。首诊环节，韩杰未遵循诊疗规范和规章制度。查房环节，上级医师罗某未实质履行三级查房的复核与方案调整义务。会诊环节，院内资源未被及时调动，专业判断缺位。转诊环节，医院既无转院机制，又在病情恶化后未组织急救转运。这四个环节分属不同主体、不同时间点，各自对最终结果产生贡献，不能归因于单一行为人。

从过错的主体观察，医疗事故技术鉴定认定“医方主要责任”，行政处理对韩杰与罗某处以同种类、同幅度处罚，责任主体均为医疗机构及其其内部的多个主体。但刑事程序却将责任归于于资历最浅、权限最小的首诊医师。

需要指出的是，系统存在过错不等于个人无责任。韩杰违反首诊责任制度，其个人责任不因系统失效而消解。但将全部损害后果归于首诊遗漏，在事实认定上高估了个体行为的决定作用，在规范评价上遗漏了对机构违反义务的认定。公允的归责应是分层、按比例的责任配置，而非单一主体承担全责。

律师简介：

左广红律师，北京中银（南京）律师事务所劳动与社会保障法律业务部主任、南京律协鼓楼分会争议解决研究中心副主任。左广红律师拥有执业医师资格证书、专利代理人资格证书，从事律师工作前曾在医疗临床一线工作多年。2008年从事律师工作以来，办理了大量医疗损害、合同纠纷、劳动争议类案件。