病历反应了患者接受诊疗的全部过程，是判断医疗机构是否存在过错的最主要证据。病历内容是否客观、真实、准确地反应了患者的诊疗过程，对于认定医疗机构诊疗行为是否存在过错，具有无可替代的作用。由于病历由医疗机构制作并控制，司法实务中患者经常对病历的真实性表示质疑，但往往不得其法。

现结合《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《关于病历真实性的专家共识》《电子病历真实性的专家共识》等部门规章和专家共识，简要梳理医疗损害责任纠纷中如何对病历进行有效质证。

一、病历质证的方法

1.全面评价法

病历真实性全面评价法，是将病历视为一个有机的整体，全面、完整考察、评价病历的内容，而不是孤立地看待病历局部的修改甚至不规范的修改现象。

病历中的各文件（甚至局部内容）虽然具有一定的独立性，但仍是一个有机统一的整体，病历中各组成文件之间存在内在关联，各部分文件的内容之间往往前后呼应，相互印证。病历中某一处内容的修改，必然引起其他相关联内容的修改。比如，在入院记录中对入院诊断做出了“修正诊断”或者“补充诊断”，将原来入院时诊断的疾病由A改为B，自修改时起，医嘱、病程记录等的相关内容都会随之发生变化。

同一医务人员，会从不同角度对一个医疗行为在不同的病历文件中予以记载，或者一个医疗行为的不同环节的信息，会被记载到不同病历文件中。在缺失某一个文件，或者某一个文件中部分内容缺失的情况下，可以从其他文件中找到该医疗行为的关键信息、间接信息来佐证医疗行为的情况。比如，气管支气管手术的记录中，没有记载防止异物掉入支气管的保护措施，但在麻醉记录中记载了使用“加长单腔管插管”，即可以证明手术医师在术前采取了防止异物掉入支气管的保护措施。再比如，抢救记录中没有记载被抢救患者的呼吸、脉搏等情况，但在同一时间的护理记录中有相应的信息，即可以证明抢救过程中医务人员关注了患者的生命体征。

2.局部评价法

病历真实性局部评价法，主要适用于病历中局部关键内容改变的情况。病历内容改变在形式上或者实质上有严重缺陷的，可能被认定为病历不真实。这些严重缺陷主要是严重违反病历书写、修改规定的情况，包括但不限于：

（1）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。比如（2017）闽01民终3411号一案的生效判决认为，医方在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别，已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

（2）病历中出现了明显不可能发生的信息，且医疗机构不能做出合理解释。比如说女性病人的用药清单中出现前列腺检查的费用，男性病人的用药清单中出现了妇科检查的项目和费用。

（3）电子病历修改后，系统后台不能显现修改前内容。

3.合理性解释法

如果医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等做出了解释合理，不宜认定为不真实。比如，医疗机构药房发药记录上记载某患者领取药物为1支（10毫克），但病历中医嘱、病程记录均为3毫克，医疗机构解释，该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但从药房只能领取1支，并由患者支付1支的费用。这就属于合理解释。

4.相互印证法

通过证据间的相互印证，来证明案件事实，是重要的法律事实判断方法。虽然病历内容的专业性强，但病历中记载的部分事项与其他人或者事产生关联，因而可以通过其他证据资料予以佐证、印证。比如，病历中护理记录记载，值班护士于某时到病房查看过患者，但病区楼道监控视频显示，该护士在该时间段并未出现在该患者的病房门口（进入病房）；或者其他位置的视频显示该护士于该时间段出现在其他地方。由此可以认定，病历中护理记录记载值班护士于某时到病房查看过该患者的内容不真实。

二、对伪造、纂改病历的质证

1.病历伪造、篡改认定的标准

（1）病历内容存在不真实的客观情况，且不能做出合理解释。比如（2016）闽01民终4757号一案的生效判决认为，关于多普勒听胎心、胎心监测、中心吸氧等。相关记录在长期医嘱、临时医嘱、护理单中、产程进展图及待产、产程观察记录单等病历不能得到充分、一致的体现，亦无法得到每日费用清单计扣费的印证。关于病历书写规范。根据现有证据及双方在一二审期间的陈述，首次病程记录、入院记录、待产、产程观察记录表、产程进展图及知情志愿书、住院患者病情评估表、阴道助产志愿书、行风建设医患协议书在记录时间、内容、床位变化及医生签名等方面，均存在互相矛盾或与客观事实不一致的情形。

（2）病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检验、检查结果、病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊疗关键环节无法判断。比如（2021）赣0730民初3057号一案的生效判决认为卫生院补充填写的“住院病案首页”及“入院记录”中，将入院诊断意见表述为“心力衰竭Ⅳ级”，与其初始“入院评估单”中的“上呼吸道感染”明显不同。结合其他病历资料的补充填写情况分析，卫生院对病历资料的补充已经干扰到对诊疗行为合理性的判断，应认定为符合“篡改病历资料”的情形。

（3）病历中的内容已经为其他证据证明不存在。

（4）伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。比如（2016）鲁1523民初1204号一案的生效判决认为，原告提交的司法鉴定中心鉴定意见为：送检的《产程记录》复制件中检查者一栏的署名字迹是出自同一人笔迹，对该份鉴定意见，被告方虽提出系原告方单方委托不予认可的异议，但并未提出重新鉴定的申请，对该份证据，本院予以认可。因被告病历中的产程记录五名医护人员签名均为同一笔迹，存在伪造的现象，动摇了原告对病历资料的真实性和可信度，致使鉴定中心作出退卷处理，并最终导致本案无法通过正常的医疗鉴定对被告方的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行司法鉴定，且被告对此未能作出合理的解释及提出足以反驳的证据，对此被告方应当承担不利的法律后果，据此本院认定被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款（三）项规定的情形—“伪造、篡改病历资料”，因此依法推定被告对原告在医疗过程中受到的损害具有过错，并承担全部损害赔偿责任。

2.病历伪造、篡改认定的参考因素

（1）导致病历不真实的行为发生时间节点是认定伪造、篡改病历的关键。比如（2016）鲁16民终665号一案的生效判决认为，作为病历资料重要组成部分的病程记录，记录的时间自2013年2月3日至2月17日，病程记录中医生吴某签注了三次不同时间，而该病程记录系一次性连续打印形成，该事实有司法鉴定意见书予以证实，因此，无法确认该病程记录的真实性和客观性。

（2）病历是否已为患者或者中立的第三方复制，并提供医患双方代表确认的病历原件与复制件是否一致。比如（2016）鲁0883民初4061号一案的生效判决认为，被告提交原告在出生过程中的病历资料，与原告家属拍摄的原告出生过程中部分病历资料不相一致，动摇了病历资料的真实性和可信度，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定要求，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三款规定，推定被诉医疗机构在对原告出生诊疗过程中存在过错。

三、对病历记载不完整的质证

《病历书写基本规范》规定，门（急）诊病历内容包括首页、病程记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。现实中，很多门诊病历往往存在书写项目不全，主要表现为既往史、过敏史不写，体格检查特别简单。对于复诊患者，很多医生不书写病历，有时就是简单几个字“复诊，病史同上”。

病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗经过所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。日常病程记录对危重患者应当根据病情变化随时书写，每日至少一次，对危重患者至少2天记录一次病程记录，对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。必须要有上级医师查房记录。

手术记录内容包括一般项目，手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

化验报告或检查记录单是诊断及治疗的重要依据，必须完整保存。

比如（2017）闽01民终3411号一案的生效判决认为，3、福建某医院在2015年3月29—31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”的规定，存在过错。4、2015年3月31日、4月1日在患者已出现未排大便症状的情况下，福建某医院仍未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违反了《病历书写基本规范》第三十条：“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。”的规定，亦存在过错。

四、对病历记载不及时的质证

《病历书写基本规范》对于病历书写时间有明确的要求：入院记录应于患者入院后24小时完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；主治（或以上）医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成；因抢救急危重症患者未能及时书写病程记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；术后第一次病程记录于手术后即时完成；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写；手术记录应当在手术完成后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；死亡记录应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）。

实践中，部分医务人员责任心不强，不重视病历书写，不能及时完成抢救记录的书写，未及时记录危重病患者在术前、术中和术后的一些重要病情，从而失去病案记录的时效性。

比如（2018）吉24民终1716号一案的生效判决认为，事发当天，患者在医院诊疗时间长达几个小时，这期间医务人员并没有将门诊病历交给患者或其家属，而是在患者死亡后，主管部门进行调查时才将该门诊病历出具给调查人员。该门诊病历无法认定是在患者就诊后及时形成的，所记载的内容也无法认定是对诊疗全部过程的记载，医院对此存在过错。虽然现有证据无法认定医院未及时书写病历的行为与患者的死亡有因果关系，但对于确定医院是否尽到了诊疗义务及其责任大小有影响。

（2020）苏03民终6966号一案的生效判决认为，被诉医疗机构虽辩称手术记录要求是在手术后及时（当日、当班）完成，而非严格要求在24小时内完成。但《病历书写规范》中明确规定，手术记录应当在术后24小时内完成。而违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。

五、对电子病历的质证

由于电子病历自身的特性，即便电子病历系统可溯源，也真实呈现了电子病历访问、制作、修改的信息，只能认定电子病历系统硬件、软件功能良好，相关数据真实，但病历内容是否真实，还需要依据前面提到的病历质证法，进一步进行分析评价。

电子病历真实性鉴定，包括对电子病历形成、修改及是否符合客观实际等。电子病历形成、修改情况的鉴定通过对电子病历系统后台数据进行分析、判断；对电子病历是否符合客观实际（即真实性）的鉴定，则应当进一步结合诊疗过程、其他证据综合判断。

当争议涉及病历记载的某一具体医疗行为是否符合实际情况，通过电子病历制作时间、修改时间可以判断，比如，制作时间在医疗行为发生之前，或者修改发生在纠纷和争议出现以后，记载内容与正常情况明显不符。比如（2017）鲁03民终1698号一案的生效判决认为，本案经过两次鉴定，鉴定意见显示无论是纸质病历还是电子病历，均存在多次修改的情况，尤其是电子病历存在连续多处修改和患者出院数日甚至数月后仍予修改的现象。被诉医疗机构主张当时急于抢救病人，之后对病历进行补录，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性；主张造成多次修改数据，是因为医生习惯性的点击保存，但对此并未提供相应证据予以证实。另外，本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖，无法显示原始记录和修改内容没有异议。因此，本案中一方面被诉医疗机构无有效证据，证实鉴定意见显示的数次修改行为的正当性，另一方面因修改后硬盘数据被覆盖，而无法显示原始记录和修改内容，故亦无证据证明对病历的修改行为，并未改变原始病历的实质内容。

小结：

医疗损害责任纠纷中对病历进行有效质证的重要性，怎么强调都不过分。如果在举证质证阶段没能对病历进行有效质证，让不客观、不真实的病历资料进行司法鉴定程序，那么将很难得到客观公正的司法鉴定结果，所谓“垃圾进，垃圾出”。作为医疗损害纠纷律师，除了熟练掌握病历管理规定的各项规章制度、临床指南和专家共识，还应当学习和熟悉案件涉及的各项临床诊疗规范，只有这样才能对病历资料进行有效质证。

作者简介：

左广红律师，北京中银（南京）律师事务所劳动与社会保障法律业务部主任、南京律协鼓楼分会争议解决研究中心副主任。左广红律师拥有执业医师资格证书、专利代理人资格证书，从事律师工作前曾在医疗临床一线工作多年。2008年从事律师工作以来，办理了大量医疗损害、合同纠纷、劳动争议类案件。